‘Sağlık reformları’ kıskacında pandemi

Bülent Nazım Yılmaz[1]

2019 yılı Aralık ayında Çin’de başlayan Covid-19 salgını kısa sürede tüm dünyayı sardı. Birçok ülkede sağlık sistemleri alt üst oldu. Avrupa’nın en güçlü görünen ülkelerinde ve neoliberalizmin patronu ABD’de hastaneler doldu, yoğun bakım yatakları yetmedi. Hastalar otoparklara konan seyyar yataklarda izlendi, toplu mezarlara gömüldü. 

Dünya gelirinin büyük bir kısmını elinde tutan devletlerin salgın karşısında hazırlıksızlıkları ve yetersizlikleri özellikle salgının ilk günlerinde dikkat çekiciydi. Bu arada birçok ülkenin salgınla ilgili verilerini ve ölüm sayılarını halklarından saklamaları, hatta yalanlarla kandırmaya çalışmaları akıllardan hiç çıkmamalı. 

Türkiye’de bu tablodan üzerine düşeni almadı değil. Salgın karşısında büyük bir hazırlıksızlık vardı. Toplumu bırakın, hekimleri ve sağlık çalışanlarını salgından korumakta zorlanan bir sağlık sistemi ile yüz yüze geldik. Bu, salgını yönetmekte zorlanan bir sağlık sistemiydi. 

Salgın kapımızın dibine kadar gelmişken gerçeği ve tehlikeyi göremeyen bir sağlık sistemine sahip olduğumuzu unutmayalım. Binlerce insanın öldüğü, on binlercesinin hastalandığı bir salgın sürecinde devleti yönetenler salgından zaferle çıktıklarını söylüyor. 

Şimdi biraz daha ayrıntıya girip AKP iktidarı döneminde değiştirilen sağlık sistemini, dünyanın diğer ülkelerindeki sağlık sistemlerinden örneklerle tartışmayı zenginleştirmeye çalışalım. 

Türkiye sağlık ortamı, dünya ülkelerine zaman ve içerik olarak paralellik göstererek, doksanlı yılların başında neoliberalizmin yapısal uyum politikaları kapsamında bütün hükümetler aracılığıyla değişime uğratılmaya başladı. 3 Kasım 2002’de iktidara gelen AKP ile birlikte temelden dönüştürüldü. O günden bu yana sağlıkta finansmandan hizmet sunumuna, ücretlendirmeden istihdam biçimlerine, kamu sağlık kurumlarından özel sağlık işletmelerine kadar bütün alanlar yeniden yapılandırıldı.

Bu süreçte birinci basamak sağlık hizmetleri köklü bir değişikliğe uğradı. Daha öncesinde bölge ve nüfus tabanlı olan sistem yerini muayenehanecilik anlayışına bıraktı. Sağlık ocakları bir gecede aile sağlığı merkezi oldu, sağlık ocaklarında çalışan pratisyen hekimler de aile hekimi olarak toplumun karşısına çıkartıldı. Sağlık ocağı bölgesinde sokak sokak gezerek sağlık hizmeti veren, halkın sağlık durumunu en yakından tespit eden ebeler fonksiyon dışı bırakıldı, sağlık hizmeti aile sağlığı merkezlerinin içine hapsedildi. Sağlık ocağı bölgesindeki temiz su takibinden, sağlıkla ilgili ticari işletmelerin takibine kadar halk sağlığını ilgilendiren çevre sağlığı konularında çalışan çevre sağlık teknisyenlerine aile sağlığı merkezlerinde görev verilmedi.  

AKP iktidarı yıllardır üzerinde büyük emek verilen, bulaşıcı hastalıklardan çevre sağlığına kadar birçok alanda başarılara imza atmış bir disiplini yok etti. Birey ile topluma ait sağlık hizmetini ayırdı. Bundan daha önemlisi kişinin sağlığının toplumla ilişkisini esas alan bir anlayışın yok edilmesinin temellerini attı. 

Yüzünü topluma dönmüş, toplumun sorunlarını bilen ya da bunun için örgütlenmiş bir sağlık sisteminin yerine insan sağlığı yararına herhangi bir kurgusu olmayan, hizmet alanın “memnuniyetini” önceleyen, sadece iktidarın sağlık alanındaki propaganda malzemesi olarak bol bol kullanılacak bir sistemi getirdiler. 

Bu süreçte diğer sağlık hizmeti sunucularında da köklü değişiklikler yaptılar. Burada en önemli ve sınıfsal karakteri olan değişiklik SSK’ye bağlı sağlık kurumlarının kapatılıp, bu kurumların Sağlık Bakanlığı’na devridir. SSK’nin yani işçilerin sağlığı için örgütlenmiş 118’i hastane olmak üzere 573 sağlık kurumunu tasfiye ettiler. Bu tasfiye aslında, kurumların kapatılmasından öte işçi sınıfına ve onların ailelerine yönelik sağlık hizmeti anlayışının terk edilmesi demekti.   

Bu sürecin en gözle görülür değişimi kamusal olan anlayış ve kurumlarının yok edilmesi, bununla birlikte özel sağlık kurumlarının giderek güçlendirilmesidir. 2002-2018 yılları arasında özel hastane sayısı 61’den 577’ye çıkarken, kamudaki hastanelerin bu dönemdeki sayısı ancak 774’den 889’a çıkmıştır.  

2002-2018 yılları arasında hastane sayılarında olduğu gibi hastane yatağı sayılarında, hastanelere başvuru sayılarında da özel sağlık sektöründeki artış kamu ve üniversite hastanelerindeki artışı açık farkla geride bırakmıştır. 

AKP’li yılların sağlık alanındaki temel paradigması birinci basamak sağlık hizmetlerinden şehir hastanelerine kadar uzanan geniş ölçekte, tedavi edici sağlık hizmetlerinin öne çıkarılmasıdır. Her yıl gerçekleştirilen ameliyat sayıları, polikliniklere gelen hastaların çokluğu, plansız bir biçimde sürekli artış gösteren tıbbı teknoloji ürünleri, gerekliliği tartışılır sayıda artan tetkik ve tahlil sayıları, acil servislerde ülke nüfusunun çok üzerinde gerçekleştirilen poliklinik sayısı AKP iktidarlarının propaganda aracı halini aldı. 

Peki böyle bir sağlık sistemi halkın gereksinimlerini sağlamakta ne kadar başarılı oldu? Bundan da önemlisi AKP iktidarının sağlık sistemi ciddi bir salgınla baş etmede gerekenleri yerine getirebildi mi?  

AKP’nin sağlık anlayışının temel direğini hastaneler oluşturmaktadır. Bir yandan özel hastaneler, diğer yandan sahipleri bir elin parmağını geçmeyen kimisi yaşama geçmiş, bir kısmı yakın zamanda bitirilmesi planlanan iktidara yakın sermaye gruplarının işleticisi olduğu şehir hastaneleri sağlık alanında AKP’nin koçbaşlarıdır. AKP’nin sağlıktaki bütün propaganda ve strateji merkezi bu hastanelerdir. Hastanelerin temel yapısı ise ekonomik kurumlar olarak planlanmasıdır. Özel olsun, şehir hastanesi olsun ya da kamunun elinde bulunsun, tüm hastanelerin temel özelliği; tüketime dayanan ve tüketimin azaldığı ya da sonlandığı süreçlerde varlıklarını kaybedecek kurumlar olmalarıdır. AKP iktidarı uzun yıllardır bütün dikkatini, enerjisini ve mali gücünün büyük bir bölümünü hastanelere ayırmıştır. Ancak yine bu dönemde; üniversite hastaneleri ise ekonomik olarak desteklenmek bir yana; mali kaynakları kısılan, sürekli kadrolarını kaybeden, gereksinim duydukları teknoloji ve sağlık emek gücünü karşılayamayan hale getirilmiştir. Böylece hem hizmet veren hem de sağlık çalışanlarını yetiştiren üniversite hastaneleri etkilerini giderek kaybetmişlerdir. 

Türkiye’de 2005 yılında pilot uygulaması başlatılan, hızla uygulandığı il sayısı arttırılarak 2010 yılında tüm ülkede devreye sokulan aile hekimliği sistemi çerçevesinde 2018 yılı verilerine göre 7.979 aile sağlığı merkezinde, 26.252 aile sağlığı birimi mevcuttur. 26 bin 252 hekim ve aynı sayıda aile sağlığı çalışanı tüm ülkenin birinci basamak sağlık hizmetlerini uygulamaya çalışmaktadır. Bu gruba 776 ilçe sağlık müdürlüğü ya da toplum sağlığı merkezinde görev yapan sağlık çalışanı destek sunmaktadır. Ancak asli unsur aile hekimliği birimlerinde görev yapanlardır. 

Sayıca yetersiz, kendi başına bırakılmış, kamuya ait bir birim olup olmadığı belli olmayan, bu sağlık örgütlenmesi; etkin bir birinci basamak için gerekliliği tartışılamayacak olan bölge ve nüfus tabanlı olma özelliğine sahip değildir.  

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel özelliği belli bir bölge ve nüfusun yaşama dair tüm özelliklerinin bilgisine sahip olmasıdır. Burada görev yapan sağlık çalışanları öncelikle kendilerine bağlı bölgede yaşayan nüfusun sadece sağlıkla ilgili özellik ve sorunlarını değil, yaşamlarını doğrudan etkileyecek tüm bilgilere hakim olmalıdır. Kendilerine bağlı nüfusun yaşadığı evler, çalıştığı işler, çalışma ve yaşama koşulları hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Bölgede yaşayan gebeler, bebekler, çocuklar, doğurganlık dönemindeki kadınlar ve yaşlılar, sağlık çalışanları için özel öneme sahip gruplardır. Birinci basamak sağlık kuruluşunda görev yapan sağlık çalışanları belirli periyotlarla bölgelerini taramalı ve bölgedeki insanların yaşam koşullarını gözden geçirmelidir. 

Doğal olarak böyle bir sağlık örgütlenmesinde; sağlık çalışanları bölgede yaşayan insanların kişisel sağlık sorunlarına hakim olacaktır. Aynı zamanda buradaki nüfusun başta bulaşıcı ve kronik hastalıklar olmak üzere, sağlıklarını bozan tüm etmenler sürekli olarak izlenecek ve kontrol altında tutulmaya çalışılacaktır. 

Bu temel özelliklerin dışında birinci basamak sağlık kurumları bir sağlık kuruluşunun taşıması gereken mekânsal özelliklere de sahip olmalıdır. Bebeklerin, gebelerin, sağlam çocuk takiplerinin ayrı odalarda yapıldığı, triaj olanaklarının olduğu bu yapılar; sağlık hizmetinin etkin ve güvenilir biçimde verilebilmesi için önemlidir. Aynı zamanda bu kurumlarda yeterli sayıda ve ihtiyacı karşılayan sağlık meslek gruplarının çalışması önemlidir. Hekim dışında, halk sağlığı hemşiresi, hemşire, çevre sağlığı çalışanları, soysal çalışmacılar, psikologlar, diyetisyenler ve büro elemanlarının çalıştığı bir sağlık kuruluşu; sorumluluklarını yerine getirdiği gibi, topluma güven de verecektir.

Yukarıda ana hatlarını çizmeye çalıştığımız birinci basamak sağlık hizmetleri salgın süreçlerinin başarıyla yürütülebilmesi için kritik öneme sahiptir. Böyle bir örgütlenme ve anlayışa sahip bir sağlık yapılanması sorunları ve çözüm yollarını kısa sürede kavrama ve yönetme yeteneğine sahiptir. 

COVID-19 salgınının başlangıç döneminde hepimiz gözümüzü hastalığın olası kaynaklarına çevirmiş ve sağlık yönetiminin kaynağı bulmasını beklemiştik. Yani filiasyon yapmasını ummuştuk. Bu süreçte salgının başlıca kaynağının yurtdışından gelenler ve Umre ziyareti yapanlar olduğu düşünülüyordu. Ancak bu öngörüye rağmen soruna hızlı ve gerekli müdahalelerin yapılamadığını biliyoruz.  

Örgütlü, bölgesini ve nüfusunu tanıyan birinci basamak örgütlenmesi kendisine bağlı kişilerin özellikle yurt dışına çıkışlarından haberdar olmalıdır. Zaten böyle bir sağlık yapılanmasında kişiler yurt dışına çıkmadan önce kesinlikle kendilerini takip eden birinci basamak sağlık kurumlarını ziyaret etmeli, gereken bağışıklama ve varsa kronik hastalıklarıyla ilgili sağlık eğitimi almalıdırlar. Geri döndüklerinde ise herhangi bir yakınmaları olursa, hekimleri yurt dışı bağlantısını göz önünde tutarak, olası hastalık tanısını daha erken dönemde fark edebileceklerdir. İşte böyle bir anlayış olsaydı, daha kişiler yurtdışından gelmeden bölgenin sağlık çalışanları yurt dışından gelecek kişileri takip etmeye başlayacaklardı. Evlerine dönen, hastalıkla karşılaşma potansiyeli taşıyanlar gerektiği gibi izlenecek, rutin sağlık kontrolleri yapılacak, gerekiyorsa evlerinde ya da başka bir mekanda izolasyonları sağlanacaktı. Yine takipler sonucunda sağlık durumları bozulanlar hastaneye sevk edileceklerdi. Ancak böyle bir müdahale yüzünü topluma dönmüş, toplumun sorunlarını bilen ve onların içinde yaşayan bir sağlık örgütlenmesinde mümkündür. Bu anlayışa sahip bir sağlık yapılanması olmadığı için bu salgın sürecinde olumsuzluklar ve kaotik ortam özellikle salgının ilk ayında egemen oldu. 

Yine bu süreçte işleyen ve planlaması yapılmış bir birinci basamak kurumsallığı olmadığı için bebeklerin aşılanmasında, gebelerin, yaşlıların sağlık izlemlerinde, kronik hastalıkların takibinde birçok olumsuzluk yaşandı. 65 yaş ve kronik hastalığı olanların evden çıkma yasağıyla birlikte bu grubun sağlık ihtiyaçlarını çözebilmek için aceleyle yeni birimler oluşturuldu. Ancak bu birimler hizmet verdikleri grubun sağlık durumlarıyla ilgili bilgiye sahip değillerdi. 

Devlet tarafından veriler, dolayısıyla salgının envanteri çıkarılmadığından tablonun vahameti konusunda net ifadeler kullanmak olanaklı değil. Ancak gördüklerimiz, yaşadıklarımız ve örgütsel birikimlerimiz bize sürecin yüz güldürücü olmadığını göstermektedir. 

Dünyanın dört bir tarafında son çeyrek yüzyılda uluslararası finans kurumları öncülüğünde sağlık reformu adı altında sağlıkta özelleştirme, piyasalaştırma uygulamaları yaşama sokuldu. Sağlık reformu ülkelerin sosyal, ekonomik ve sağlık durumları dikkate alınmaksızın kapitalist ülkelerde tek tip olarak uygulandı. Bu reformların sağlık alanını sermayeye yeni kazanç alanı haline getirmek için yapıldığını çok iyi biliyoruz. Şunu da çok iyi biliyoruz ki bu reformlar yapılırken insanlığın bütün bilgi, birikim ve kazanımları sermayenin çıkarı uğruna yerle bir edildi. Özellikle toplumun sağlığını koruma ve geliştirme adına işlev gören sağlık kurumları ya tasfiye edildi ya da etkisizleştirildi. İşte Avrupa’nın birçok ülkesinde salgının yeterince güçlü karşılanamamasında ve yürütülememesinde bu programın etkisi barizdir. 

Bu nedenle aslında COVID-19 pandemisinin en büyük hazırlayıcısı ve kolaylaştırıcısının ‘Sağlık Reformları Pandemisi’ olduğunu söylemek hiç de abartı bir tespit olmayacaktır. 

COVID-19 pandemisi en çok işçi sınıfını etkiledi ve büyük olasılıkla da etkilemeye devam edecek. Son yüzyılın en açık sınıf ayrımcılığı bu pandemi sürecinde yaşandı. Sadece ülkemizde değil kapitalist üretim ilişkilerinin egemen olduğu tüm ülkelerde orta sınıflar ve aileleri korundu. Evden çalışma, kısaltılmış çalışma, sokağa çıkma kısıtlaması uygulamaları ile kentli orta sınıflar, burjuvazi ve aileleri özel uygulamalara tabii tutuldu. 

Özellikle küçük ve orta ölçekli işletmelerde çalışan işçiler, servislerinden başlayarak üretim alanlarında, çay ve yemek molalarında hastalığa açık olarak çalıştırıldılar. Koruyucu ekipmanlara ya hiç sahip olamadılar ya da dostlar alışverişte görsün tarzında ekipmanları oldu. Sokağa çıkma kısıtlamalarından hiç yararlanamadılar. Zonguldak ilinde madenlerde çalışan işçilerin hastalığa yakalanma sıklığının yüksek olduğu bilinmesine karşın üretim durdurulmadı. Kronik hastalığı olan işçiler, salgının başlangıcında raporlu ya da izinli sayıldılar, ancak daha sonra salgının devam etmesiyle düşük ücretlerle ve işsizlikle yüz yüze kalınca, kronik hastalıklarına rağmen risk alarak çalışmaya devam ettiler. Yemekhanelerin kapatılmasıyla zaten yetersiz olan beslenmeleri daha da bozuldu. Yemekhaneler kapatıldı ancak hijyene uygun olmayan giyinme soyunma odaları, servisler için hiçbir iyileştirici karar alınmadı. İşlikler fiziksel mesafeye uygun hale getirilmedi. Hastalığa yakalanan işçilerin çalıştığı birimler karantina önlemlerinden yararlanamadı. Tüm bu uygulamalara bir de işçilerin evlerine hastalığı taşıması eklendiğinde durumun korkunçluğu çok daha net ortaya çıkıyor.  

COVID-19 salgını sürecinde işçi sağlığı ve işyeri hekimliği hizmetleri diğer birinci basamak sağlık alanlarında olduğu gibi etkisiz kalmıştır. İşçilere sağlık hizmetinin verilemediği, onların sağlık haklarının korunamadığı bir ortamda, zorunlu olmayan üretimin durdurulmaması pandemi sürecinin insanlık adına en büyük suçlarından biri değil de nedir? 

YENİ BİR SAĞLIK SİSTEMİ İÇİN YENİ BİR YAŞAM

COVID-19 pandemisi kapitalist sağlık sistemini alt üst ettiği gibi, sistemin sahiplerinin sisteme ve kendilerine olan güvenini de yerle bir etmiştir. Abartılı, yoğun teknoloji uygulamalı sağlık sisteminin bu tür salgınları durdurmada başarılı olamayacağı çok açık ortaya çıkmıştır.  

Sağlık ve yaşam hakkımızı sadece sağlık alanında iyileştirmeler yaparak koruma ya da geliştirme şansımız kalmamıştır. Özellikle yoksulların, işçilerin kendileri güvende hissederek yaşamaları, eşitlikçi, özgürlükçü, laik, demokratik ve barışın sağlandığı bir ülkede mümkündür.  


[1] Dr., TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri